判定 設問に回答して下さい 合計ポイント 未入力
予防プログラム別点数

以下、【　】内に該当、または、うつ関係を除く、２０項目のうち１０項目以上該当で特定高齢者候補者として選定。

●問診　　
（１問～５問）
0/5
●運動機能の向上 【３項目以上該当】
（６問～１０問）
0/5
●栄養改善 【２項目該当】
（１１問～１２問）
0/2
●口腔機能の向上 【２項目以上該当】
（１３問～１５問）
0/3
●閉じこもり予防・支援
（１６問～１７問）
0/2
●認知症予防・支援
（１８問～２０問）
0/3
●うつ予防・支援
（２１問～２５問）
0/5

項番 設　　問 はい いいえ
1バスや電車で1人で外出していますか
2日用品の買い物をしていますか
3預貯金の出し入れをしていますか
4友人の家を訪ねていますか
5家族や友人の相談にのっていますか
6階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
7イスに座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
815分位続けて歩いていますか
9この1年間に転んだことがありますか
10転倒に対する不安は大きいですか
116ケ月間で2～3Kg以上の体重減少がありましたか
12 BMIはいくらですか 　身長(cm)： 　体重(Kg)：
ＢＭＩの計算式は、体重(Kg)÷身長(m)÷身長(m)　計算値は　⇒　ＢＭＩ値
18.5以上
18.5未満
13半年前に比べて固い物が食べにくくなりましたか
14お茶や汁物等でむせることがありますか
15口の渇きが気になりますか
16週に1回以上は外出していますか
17昨年と比べて外出の回数が減っていますか
18周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
19自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
20今日が何月何日かわからない時がありますか
21(ここ2週間)毎日の生活に充実感がない
22(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
23(ここ2週間)以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる
24(ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない
25(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする

本表の判定に加え、検査所見・理学所見に関する事項で以下の場合は「特定高齢者」と判定されます。
【栄養関係】血清アルブミン値が３．８g/dl以下 。
【口腔機能関係】口腔衛生不良。または、反復唾液嚥下テストが３回未満。

copyright 2007/10/15 nextstage24.com